F.A.Q.
Apri tutte le risposteNelle patologie del midollo le cellule staminali del midollo osseo funzionano in modo difettoso, producendo un numero eccessivo di cellule del sangue immature (come nel caso della leucemia) o un numero insufficiente di cellule (come nel caso dell'aplasia midollare).
Le cellule immature o insufficienti interferiscono con la produzione di cellule normali, si accumulano nel flusso sanguigno e possono invadere i tessuti.
Per distruggere le cellule anomale del midollo osseo e del sangue occorrono dosi elevate di chemioterapia e di radiazioni (Total Body Irradiation o TBI). Queste terapie però non distruggono solo le cellule malate, ma anche quelle sane del midollo osseo.
Il midollo di un donatore o, in alcuni casi, quello del paziente stesso, prelevato prima delle terapie e trattato opportunamente, permettono di ripristinare le normali funzioni di produzione delle cellule del sangue.
Anche le terapie utilizzate per combattere altre forme di tumore, che non riguardano il midollo osseo, se in alte dosi, possono danneggiare il midollo osseo del paziente. In questo caso il midollo osseo viene prelevato al paziente prima delle terapie, conservato e reinfuso alla fine delle cure che potrebbero danneggiarlo.
Il midollo osseo (da non confondere col midollo spinale) è un tessuto che riempie le cavità delle ossa piatte del nostro organismo, come lo sterno, le coste, le ossa del bacino e quelle del cranio. Il suo aspetto è quello di un liquido denso, di colore rosso, simile al sangue. E' costituito da cellule (cellule staminali) destinate alla produzione delle cellule del sangue, cioé:
- i globuli rossi (eritrociti), che portano ossigeno dai polmoni ai tessuti e anidride carbonica dai tessuti ai polmoni;
- i globuli bianchi (leucociti), che difendono l'organismo dalle infezioni;
- le piastrine (trombociti), che contribuiscono alla coagulazione del sangue.
Una o due settimane prima del trapianto al paziente viene applicato un catetere venoso centrale (CVC). Si tratta di un tubicino di materiale biocompatibile che viene inserito in una vena del collo generalmente in anestesia locale (raramente in anestesia generale).
Il catetere ha una chiusura a vite: quando non è in uso, può essere chiuso e lasciato in sede, fino a quando non ce ne sarà di nuovo bisogno. Il catetere consente di somministrare le terapie necessarie durante il trapianto, di infondere il midollo, di effettuare la nutrizione per via endovenosa, eliminando gli inconvenienti, spesso dolorosi, dei numerosi buchi nelle vene del braccio. Soprattutto per i bambini, ma anche per gli adulti, il catetere risulterà molto comodo e pratico.
Il catetere deve essere disinfettato regolarmente; le prime volte gli infermieri o i medici del reparto insegneranno ai pazienti a provvedere essi stessi alla disinfezione. E' importante prendere confidenza con il catetere, che andrà tenuto diversi mesi. Il catetere non deve rappresentare una menomazione: non impedirà di fare la doccia, il bagno in mare in estate e qualunque altra cosa si desideri.
Il trapianto di cellule staminali emopoietiche è una procedura disegnata a sostituire un midollo osseo malato o danneggiato da terapie con un midollo osseo sano, in grado di produrre cellule del sangue normali.
Quando la sorgente e' il midollo osseo, il trapianto di cellule staminali emopoietiche, viene detto trapianto di midollo o TMO.
Da quando è stato eseguito per la prima volta con successo oltre 40 anni fa per un caso di leucemia, il trapianto di midollo è stato utilizzato per trattare pazienti affetti da varie patologie del midollo osseo (leucemia acuta, leucemia cronica, insufficienza midollare, talassemia, linfoma di Hodgkin, linfoma non Hodgkin, mieloma e altre malattie mieloproliferative croniche), tumori solidi, numerose malattie genetiche e molto recentemente malattie autoimmuni.
Gli straordinari progressi e le grandi potenzialità di questa procedura sono testimoniati dall'enorme incremento del numero dei trapianti: nel 1973 sono stati eseguiti in Europa 16 trapianti, nel 1983 erano 1.353, nel 1993 erano 7.737 e nel 2003 erano 20.207, dei quali 6.915 allogenici e 13.292 autologhi.
Il rischio trapiantologico (mortalità da trapianto) si è ridotto drasticamente negli ultimi anni.
Una analisi dei pazienti sottoposti a trapianto allogenico nel nostro Centro, ha dimostrato che la mortalita' da trapianto per pazienti in fase preoce di malattia e' stata ridotta dal 34% prima del 1990, al 29% nel 1991-95, al 21% nel 1996-2000 al 6% dopo il 2000. Per i pazienti in seconda remissione la TRM e' stata ridotta dal 37% al 25%, mentre la riduzione e' stata meno evidente per pazienti con malattia avanzata (TRM ferma al 40% circa).
Per un paziente per cui è indicato un trapianto di midollo osseo il donatore ideale è un fratello (o naturalmente una sorella) compatibile. Purtroppo però solo nel 35 per cento dei casi i pazienti hanno un fratello o una sorella il cui midollo osseo sia perfettamente compatibile con il loro. Negli altri casi si può reperire un donatore estraneo in uno dei registri internazionali di donatori di midollo osseo, oppure prendere in considerazione un trapianto non perfettamente compatibile o un trapianto autologo.
Per accertare la compatibilità basta un prelievo di sangue venoso al donatore e al ricevente. Il sangue prelevato viene sottoposto a tipizzazione, ossia al rilevamento del sistema HLA (Human Leukocyte Antigen: impronta genetica dei globuli bianchi). Se il sistema HLA dell'aspirante donatore è identico a quello del paziente il donatore è perfettamente compatibile.
Un trapianto è possibile anche in presenza di lievi differenze nel sistema HLA tra donatore e ricevente. Per questo è sempre utile eseguire la tipizzazione a tutta la famiglia. Anche i genitori o i figli hanno la possibilità di essere donatori idonei. Questo esame va fatto al più presto, dopo che è stata riscontrata la malattia, per avere il tempo, se è necessario, di cercare un donatore estraneo.
Prima del trapianto il paziente deve essere sottoposto a trattamenti di chemioterapia e/o di radioterapia destinati a distruggere il suo midollo malato o danneggiato. Questa fase del trattamento potrà comportare debolezza e nausea. Il disagio potrà essere attenuato con farmaci anti nausea.
Uno o due giorni dopo la chemioterapia e/o la radioterapia il paziente viene sottoposto a trapianto.
Il trapianto di midollo non è una procedura chirurgica. Non avviene in sala operatoria bensì nella camera del paziente. Le cellule staminali vengono infuse per via intravenosa come ogni altro prodotto del sangue.
Durante questo trattamento il paziente viene controllato di frequente per accertare l'eventuale insorgere di febbre, brividi, reazioni cutanee o dolori toracici.
A questo punto inizia l'attesa.
Da qualche anno abbiamo aperto uno studio sul trapianto di cellule cordonali (sangue da cordone ombelicale, o SCO) per via intraosseo (vedi trapianto intra-osseo)
Nella donazione di cellule staminali da sangue periferico al donatore viene praticata per 4 giorni una iniezione sottocutanea di G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor) o fattore di stimolo per la crescita di colonie granulocitarie. Si tratta di una sostanza che noi normalmente produciamo per indurre la formazione dei globuli bianchi: stimola infatti la proliferazione dei precursori dei globuli bianchi nel midollo osseo. La somministrazione sottocute del G-CSF produce un aumento dei globuli bianchi da 4-5000/mmc a 40-50.000/mmc. Ogni giorno viene eseguito un emocromo per controllare che il numero dei globuli bianchi non superi il livello di 60.000.
Tra il quarto e il sesto giorno il donatore viene sottoposto a leucaferesi, cioè alla raccolta dei globuli bianchi tramite un separatore cellulare, presso il centro trasfusionale. Il procedimento è analogo a quello per il prelievo di piastrine. Il donatore viene collegato a una macchina per la separazione delle cellule del sangue. Gli viene inserito un ago in ogni braccio e il sangue viene prelevato da una parte, fatto circolare nella macchina che ne estrae le cellule staminali e quindi reinfuso dall'altra parte. Il sangue può anche essere prelevato e restituito al donatore attraverso un catetere. Il procedimento non è doloroso e non sono necessari né il ricovero né l'anestesia generale. Occasionalmente può provocare lievi giramenti di testa, sensazione di freddo, intorpidimento intorno alle labbra o crampi alle mani durante il prelievo.
In questa forma di donazione un minimo rischio è rappresentato dalla somministrazione del fattore di crescita, che è in uso da una diecina di anni in pazienti emopatici e da tre anni in donatori sani e che fino ad ora non ha dato alcun problema. Durante la somministrazione di G-CSF si potrà avvertire dolenzia ossea alle gambe e alla colonna vertebrale e, occasionalmente, cefalea. Questi sintomi scompaiono alla sospensione del trattamento.
Il prelievo di cellule staminali periferiche può essere deciso per vari motivi. In alcuni casi può essere utilizzato per aumentare il numero di cellule staminali ottenute mediante un prelievo di midollo osseo. In altri casi la ragione può essere l'età del donatore.
Nel caso della donazione di midollo il donatore viene sottoposto ad una serie di accertamenti per ottenere l'idoneità all'anestesia generale: il midollo viene infatti prelevato in sala operatoria in anestesia, perché sarebbe altrimenti molto doloroso. Il prelievo viene eseguito con un ago dalle creste iliache posteriori, vicino all'osso sacro, da due operatori uno a destra ed uno a sinistra del donatore. Si fanno piccoli prelievi di sangue midollare, che viene raccolto in un apposito contenitore, pronto per essere infuso al ricevente. L'intervento dura circa 1 ora. Il donatore viene ricoverato il giorno prima e la degenza si prolunga per circa 3-4 giorni. Dopo il prelievo può residuare dolore nella sede del prelievo o alla gamba per alcuni giorni. La quantità di midollo (cioè di cellule staminali) che viene prelevata è circa un millesimo del patrimonio totale. Questa piccola quantità si ricostituisce in qualche settimana.
L'unico rischio di questo intervento è quello relativo all'anestesia generale (valutabile in uno su 10.000-100.000). Vanno quindi valutate dall'anestesista eventuali controindicazioni alla anestesia.
Le cellule mature del sangue hanno origine da cellule primitive, presenti nel midollo osseo, chiamate cellule staminali pluripotenti. Le cellule staminali pluripotenti producono altre cellule identiche a loro stesse: cellule staminali linfoidi e cellule staminali mieloidi.
Tutte queste cellule hanno la capacità di riprodursi e di generare colonie di cellule che evolvono nei vari tipi di cellule mature del sangue.
Le cellule staminali linfoidi producono cellule che evolvono in linfociti (cellule T o cellule B).
Le cellule staminali mieloidi producono cellule che evolvono negli altri leucociti (esclusi i linfociti), in eritrociti o in piastrine.
Il processo di riproduzione e di maturazione delle cellule staminali è regolato da alcune proteine, come le interleuchine e i fattori di stimolazione delle colonie. Queste determinano se una cellula staminale replicherà sé stessa o produrrà colonie di cellule destinate a evolvere in cellule mature. Se questo meccanismo di regolazione si guasta, vengono prodotte troppe o troppo poche cellule staminali nel midollo osseo, con conseguenze sulla produzione delle cellule mature del sangue.
La decisione di sottoporsi a un trapianto di midollo osseo non è cosa da poco e richiede informazione e riflessione. E' naturale interrogarsi sulle procedure da affrontare, sulle possibilità di guarigione, sulle complicazioni possibili, sulla lunga degenza in ospedale.
Gli aspetti medici della preparazione al trapianto di midollo osseo vengono gestiti dall'ematologo, che per decidere valuta l'età del paziente, le sue condizioni fisiche, la diagnosi e lo stadio della malattia.
Prima del trapianto il paziente dovrà effettuare una serie di esami.
Circa due settimane prima del trapianto gli verrà inserito un catetere venoso.
Una settimana prima della data prevista per il trapianto sarà ricoverato in camenra sterile per essere sottoposto a un trattamento di condizionamento al trapianto.
Per diventare donatori di midollo osseo basta rivolgersi a una delle molte strutture ospedaliere che aderiscono al programma nazionale "Donazione di Midollo Osseo", avviato nel 1989. A questo punto vienemessa in atto una procedura che consiste in una serie di passi successivi.
In ogni momento di questo percorso è possibile recedere dall'intenzione di donare il proprio midollo osseo.
Registrazione
Gli aspiranti donatori, preferibilmente di età compresa tra i 18 e i 35 anni, vengono sottoposti a una serie di controlli medici per accertare la loro idoneità alla donazione, in base alle caratteristiche richieste dalla legge trasfusionale italiana (legge 4 maggio 1990, n. 107) e relativi decreti attuativi per la donazione di sangue. In pratica viene accertato che non siano affetti da gravi malattie infettive. Questi controlli verranno ripetuti subito prima di un eventuale prelievo di midollo.
Tipizzazione
Per i candidati idonei viene effettuata la tipizzazione HLA. L'esame viene eseguito da laboratori specializzati su una piccola quantità di sangue periferico, prelevato anche non a digiuno. I dati genetici così accertati vengono memorizzati nel registro nazionale di donatori di midollo osseo e confrontati con quelli dei pazienti in lista d'attesa.
Compatibilità di primo livello
Nei casi in cui, a questo primo livello, viene riscontrata compatibilità con un paziente in lista d'attesa, gli aspiranti donatori vengono nuovamente contattati e sottoposti a ulteriori prelievi allo scopo di eseguire indagini genetiche più approfondite.
Compatibilità completa
Per accertare definitivamente la compatibilità tra donatore e paziente viene effettuata la cosiddetta "prova crociata". Se questa rivela una buona compatibilità tra donatore e paziente, il donatore viene sottoposto a una visita medica per controllare il suo stato di salute al momento del prelievo.
Prelievo del midollo
L'aspirante donatore che ha superato tutte queste fasi viene ricoverato inospedale. Qui, sotto anestesia, gli viene prelevata una piccola quantità di midollo osseo (circa un millesimo del patrimonio totale) per mezzo di un ago inserito nelle creste iliache posteriori. L'intervento dura circa un'ora e richiede tre o quattro giorni di degenza. La quantità di midollo prelevata si ricostituirà in qualche settimana.
Non tutti gli aspiranti donatori arrivano alla fine di questo processo: alcuni non vengono mai chiamati perché i loro dati genetici non coincidono con quelli di alcun paziente in lista d'attesa; altri non superano le indagini genetiche successive.
I dati dei donatori che hanno raggiunto l'età di 55 anni vengono rimossi dal registro.
Non toccare mai il catetere con le mani ma solo con garze sterili imbevute di Citrosil.
Prima di svitare il tappo chiudere l'apposita pinzetta, quindi togliere il tappo e durante il lavaggio conservarlo in una garza sterile imbevuta di Citrosil.
Aprire la pinzetta e si aspirare dal catetere la soluzione di lavaggio residua e 5 cc di sangue per mezzo di una siringa sterile monouso.
Con una nuova siringa effettuare il lavaggio iniettando nel catetere 10 cc di una soluzione eparinata preparata diluiendo in 100 cc di soluzione fisiologica 1 cc di eparina (5.000 unità).
Quasi al termine dell'infusione della soluzione di lavaggio chiudere piano il catetere con l'apposita pinzetta e iniettare gli ultimi cc di soluzione di lavaggio facendo una lunga inspirazione. Richiudere quindi il catetere con il suo tappo.
Avvolgere l'estremità del catetere con garze sterili imbevute di Citrosil.
Il tappo di riserva del catetere va conservato in una soluzione di Vesfene 32 ed eventualmente va sterilizzato con bollitura: la soluzione va cambiata ogni due giorni.
Se durante l'infusione della soluzione di lavaggio si notasse una certa resistenza aspirare la soluzione e non iniettare per il rischio di eventuali coaguli presenti nel lume del catetere. In tal caso il catetere va rimosso.
Medicazione: la cute intorno all'uscita del catetere va medicata con attenzione: consigliamo i soliti disinfettanti (Citrosil) e l'uso di una medicazione con garza sterile e cerotti.
Il trapianto di sangue cordonale e' anch'esso un trapianto di cellule staminali emopoietiche (CSE) , ma la sorgente è diversa, ovvero il sangue cordonale, detto anche cord blood -CB. Nel caso del trapianto da donatore volontario le CSE si possono ottenere dal midollo osseo oppure dal sangue periferico dopo stimolazione.
Quindi abbiamo almeno 3 diverse fonti di cellule staminali (CSE) per eseguire trapianti: il midollo ossoe, il sangue periferico e il cordone ombelicale.
La rete attraverso la quale vengono selezionati i donatori o le Unità Cordonali -CB, è la stessa. Quindi quando viene attivata la ricerca di un donatore fuori famiglia, presso il Registro Italiano (IBMDR) dell'Ospedale Galliera, possiamo selezionare sia donatori volontari che Unita' Cordonali criopreservate nelle rispettive Banche di Sangue Cordonale Italiane o Internazionali.
I vantaggi del trapianto da cordone- CB, è la rapidità di identificazione (superiore rispetto al donatore volontario) e la idoneità HLA (genetica) per un numero elevato di pazienti.
Quello che conta in un trapianto non è in realtà tutto il midollo ma le cellule staminali in esso contenute. Queste infatti, una volta infuse al paziente, migreranno nelle cavità delle ossa piatte e cominceranno a ricostituire le cellule mature del sangue.
La donazione di cellule staminali può essere effettuata con due diverse modalità:
mediante la donazione di midollo osseo
mediante la donazione di cellule staminali periferiche
La scelta tra le due procedure viene effettuata dai medici a seconda della malattia del paziente, dell'età del donatore e delle sue condizioni cliniche. Dal punto di vista dell'attecchimento entrambe le procedure si sono dimostrate molto valide ed efficienti.
Generalmente, prima di un trapianto di midollo osseo, donatore e ricevente vengono sottoposti a una serie di analisi di laboratorio. Sarà l'ematologo a stabilire quali esami andranno effettuati. Ecco un elenco di massima.
Per il donatore e per il ricevente:
- Azotemia-Glicemia-Creatininemia-GOT-GPT-Sideremia-Na-K-CPK-LDH-Bilirubina
- Marcatori epatite (HAV, HBV, HCV)
- Gruppo sanguigno, Fattore Rh, Fenotipo eritrocitario completo
- Emocromocitometrico completo e piastrine
- Colinesterasi e numero di dibucaina
- Dosaggio Immuniglobuline
- VES, PCR
- Quick-PTT-Fibrinogeno
- Complementemia (C3-C4)
- Elettroforesi proteine sieriche
- Reaz. Di Wassermann
- Anti HIV
- Toxotest
- Titoli antivirali (Herpes Simplex-Varicella- Zoster-Citomegalovirus)
- Esame urine completo e Bence Jones
- Elettrocardiogramma e visita cardiologica (con tracciato allegato)
- Radiografia del torace in duplice proiezione (allegare le lastre)
Per le donne:
- Test di gravidanza
Solo per il paziente:
- Spirometria con DLCO
- Ecocardio
Una volta il limite di età per un paziente che si sottoponeva a trapianto allogenico era 45 anni.
Abbiamo gradualmente aumentato questo limite a 55, poi a 65, e adesso abbiamo trapiantato pazienti di 70 anni di età e oltre.
L'età resta sempre un fattore predittivo ( i pazienti giovani tollerano tutto meglio) ma, abbiamo pazienti oltre 65 anni di età che tollerano il trapianto molto bene.
